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| Rut (*) |
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| Primer Nombre:(*) |
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| Segundo Nombre: |
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| Apellido Paterno: (*) |
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| Apellido Materno: |
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| Fecha Nacimiento: (*) |
![[Seleccione Fecha]](class/jscalendar/img.gif "[Seleccione Fecha]")
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| País de Nacionalidad (*) |
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| Sexo: (*) |
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| Región de Procedencia en Chile (*) |
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| GRUPO FAMILIAR. |
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| Estado civil: (*) |
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Libreta de Familia y/o Certificado de Matrimonio: (*) |
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| ¿Vive con su Cónyuge en el extranjero? (*) |
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Declaracion Simple: (*) |
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| N° de hijos (*) |
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Libreta de Familia y/o Certificado de Nacimiento: (*) |
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N° de hijos que conviven con Ud. en
el extranjero
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| INFORMACIÓN DE CONTACTO. |
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| Teléfono: (*) |
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Ej: Código país - Código ciudad - Número |
| Celular: |
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Ej: Código país - Número |
| Correo electrónico: (*) |
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| DIRECCIÓN DE RESIDENCIA PARTICULAR EN EL EXTRANJERO. |
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| Dirección: (*) |
Señale Calle, número, departamento |
| País: (*) |
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| Estado o Región: |
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| Ciudad: (*) |
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| Casilla: |
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| Código Postal: |
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| DATOS DE CONTACTO EN CHILE. |
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| Teléfono: (*) |
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Ej: Código país - Código ciudad - Número |
| Dirección: |
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| Región: |
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| Comuna: |
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| Ciudad: |
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| DATOS DEL PROGRAMA DE POSTGRADO. |
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| Tipo de programa de postgrado (*) |
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| Nombre del programa: (*) |
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| País: (*) |
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| Institución: (*) |
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| Fecha en que inicio estudios su Programa de Estudios (*) |
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| Fecha de termino estimada de su Programa de Estudios (*) |
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| Certificado Alumno Regular Programa: (*) |
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| INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL TUTOR DEL DOCTORADO (Información a completar solo en el caso que curse un programa de doctorado) |
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| Nombre del Tutor: (*) |
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| Cargo del tutor(a): |
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| Teléfono del Tutor: (*) |
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Ej: Código país - Código ciudad - Número |
| Correo electrónico: (*) |
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| DATOS DE LA BECA. |
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| Beca:
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| Fecha inicio Beca: (*) |
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| Fecha Término Beca: (*) |
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| Tiene Contrato Laboral Vigente: (*) |
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| Fecha Contrato Laboral: |
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| Unidad Monetaria: |
Ej: Pesos, Dolares, etc. |
| Monto remuneración asociada: |
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| BENEFICIOS ASOCIADOS A SU BECA. |
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| Unidad monetaria de sus beneficios: (*) |
Ej: Pesos, Dolares, etc |
| Monto Asignación Manutención: (*) |
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| Monto Asignación Cónyuge: (*) |
Ingresar valor 0 si no posee asignación en este item |
| Monto Asignación Hijos/as: (*) |
Ingresar valor 0 si no posee asignación en este item |
| Monto Asignación Libros: (*) |
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| Monto Asignación Seguro Salud: (*) |
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| Monto Asignación Matrícula: (*) |
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| Monto Asignación Arancel: (*) |
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| INFORMACIÓN PARA TRANSFERENCIAS ELECTRÓNICAS. |
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| Nombre del Banco (*) |
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| Dirección del Banco (*) |
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| País (*) |
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| S.W.I.F.T. / BIC (*) |
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| Sort Code |
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| IBAN / ABA routing (*) |
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| Número Cuenta Corriente (*) |
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| INFORMACIÓN ADICIONAL QUE QUIERA COMPARTIR CON EL PROGRAMA CAPITAL HUMANO AVANZADO - CONICYT. |
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| Comentarios |
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(*) Datos obligatorios |
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